Artikel

Neue Behandlungsoption des chronischen Knochenmarködems

Neue Behandlungsoption des chronischen Knochenmarködems

Das Knochenmarködem (KMÖ) verdankt seine Bezeichnung seinem morphologischen Bild in der Kernspintomographie (MRT). Dank der hochauflösenden Bildgebung ist das KMÖ sehr sensitiv bereits zum Zeitpunkt seiner Entstehung nur in der MRT nachweisbar. Jede KMÖ-Form beginnt akut. Die diagnostische Bildgebung kommt in den meisten klinischen Fällen jedoch verspätet zum Einsatz, sodass die Akutphase i. d. R. verpasst und die Diagnose einer KMÖ erst im chronischen
Stadium gestellt wird. Das typische Signalverhalten ist hoch empfindlich, jedoch unspezifisch und tritt bei vielen Krankheitsbildern auf (Kasten 1). Die hohe Signalintensität in der MRT wird durch vermehrte extrazelluläre Flüssigkeit (Ödem) verursacht.

Pathogenese


Jedes Ödem geht unabhängig von seiner Ursache und Entstehung aufgrund seines Volumens mit einer Kompression kleinster arteriolärer und venolärer Gefäße und somit eingeschränkter Durchblutung einher. Die resultierende defizitäre Mikrozirkulation zieht eine fokale Hypoxämie nach sich, die wiederum den Osteoklasten in dessen Aktivität begünstigt.
Darüber hinaus stellt sich eine lokoregionäre Azidose ein, die dem Stoffwechsel des Osteoklasten zusätzlich zu Gute kommt und den Osteoblasten hemmt. Somit kommt dem Osteoklasten die entscheidende Rolle in der Pathogenese zu, unterstützt durch die Freisetzung entzündungsauslösender Zytokine (Prostaglandine, Interleukin1, TNFα).

Pathogenese des Knochenmarködems


Symptomatik und Formen des KMÖ

Im Vordergrund der klinischen Symptomatik stehen Schmerzen. Diese sind zum einen Folge des erhöhten intraossären Drucks des KMÖ, zum anderen durch Freilegung und Irritation von Nervenfaserendigungen im Knochenmark bzw.-gewebe hervorgerufen. Die Sekretion
von Zytokinen trägt nachhaltig zur Verselbstständigung eines KMÖ bei. Die Patienten klagen über therapieresistente Schmerzen mit massiver Bewegungseinschränkung in den betroffenen Gelenken bis hin zur Immobilität. Charakteristisch ist der mechanische Belastungsschmerz in Verbindung mit einem quälenden, dumpfen Ruhe- bzw. Dauerschmerz. Kasten 1 gibt die aktuell gültige und akzeptierte Einteilung in 5 ätiologisch zu trennende Gruppen wieder. Das iatrogene KMÖ als Sonderform eines reaktiven KMÖ wird zunehmend und auffallend häufig nach arthroskopischer Behandlung von Meniskopathien am Kniegelenk beobachtet.

Therapieoptionen

Neben konsequenter Entlastung der betroffenen Extremität kommt der medikamentösen
Schmerzbehandlung eine entscheidende Rolle zu. Lebensstilänedrungen wie Gewichtsreduktion, gesunde Ernährung, Rauchverzicht sind wichtige Begleitmaßnahmen. In Kenntnis der zentralen Rolle des Osteoklasten bei der Pathogenese und Eigendynamik des KMÖ sind Bisphosphonate (BP) von Bedeutung, da sie den Osteoklasten selektiv hemmen und den Knochenstoffwechsel in ein neues Gleichgewicht bringen. Zudem wird die Ausschüttung von Prostaglandin E und Neuromodulatoren an den Nervenendigungen gehemmt. Beobachtungsstudien der vergangenen Jahre haben die Wirksamkeit eines intravenös applizierten BP (z. B. 3 × Infusion von Ibandronsäure, Bondronat® 6 mg, alle 4 Wochen) bewiesen. Der Einsatz von BP ist für die Behandlung des KMÖ nicht zugelassen (Off-Label-Use). Eigene Beobachtungen am Bayerischen Osteoporose-Zentrum München, das unserem radiologischen Institut angeschlossen ist, weisen z. T. erhebliche Nebenwirkungen der BP-Therapie auf: Es traten grippeähnliche Symptome mit Muskel- und Gliederschmerzen, Temperaturerhöhung und Krankheitsgefühl in ca. 20 % der Fälle auf. Die Nebenwirkungen waren umso gravierender je jünger die Patienten waren.

Praxisstudie mit 48 KMÖ-Patienten

Beobachtungen in unserer Praxis bei 48 Patienten haben die Wirksamkeit der Physikalischen Gefäßtherapie BEMER® als weitere therapeutische Option zur Behandlung des KMÖ untermauert. Die Therapie zielt auf die Aktivierung der Vasomotion kleinster arteriolärer und venolärer Gefäße zur Verbesserung der defizitären Mikrozirkulation im Knochenmark als wesentlicher zirkulatorischer Mechanismus in der Pathogenese des KMÖ. Es handelt sich um eine nicht randomisierte bzw. nicht placebokontrollierte klinische Beobachtungsstudie, im Rahmen derer betroffene Patienten auf die verschiedenen Therapieoptionen (Kasten) ausführlich hingewiesen wurden und nach gründlicher Abwägung entschieden, welche Option für sie infrage
kommt. Entsprechend den Forschungsergebnissen und Empfehlungen des Instituts für Mikrozirkulation Berlin besteht die Physikalische Gefäßtherapie BEMER® aus täglich 2-maliger Anwendung mit dem Ganzkörperapplikator (GK) von jeweils 8 min im Abstand von ca. 12 h, ergänzt durch beliebig viele lokale Anwendungen mit den dezidierten Applikatoren. Die initiale Intensität auf dem GK betrug i. d. R. in Abhängigkeit von Alter, Dauer und Schmerzintensität 6–10, für die lokale Anwendung kam grundsätzlich P3 mit einer Dauer von 20 min zur Anwendung.
Die BEMER-Therapie erwies sich als erfolgreiche und nebenwirkungsfreie komplementäre Therapieoption zur Behandlung des KMÖ. Der Beobachtungszeitraum betrug durchschnittlich 3 Monate. Die Patienten bekamen im Rahmen der Studie das BEMER-Gerät für bis zu 8 Wochen zur
Verfügung gestellt. Einige entschieden sich zum Kauf, andere wollten es im Rahmen der klinischen Anwendung testen. Eine zweite Bildgebung mittels MRT erfolgte durchschnittlich nach 10 Wochen,
in Einzelfällen wünschten Patienten eine zeitnahe Kontrolle nach 4 bzw. 6 Wochen.
Die Linderung von Schmerzen und klinischen Symptomen stellte sich in Abhängigkeit der Krankheitsdauer zwischen 4 Tagen (idiopathische Form) und 3 Wochen (CRPS) ein. Eine komplette Remission und Beschwerdefreiheit war bei über 80 % der Patienten zu beobachten, der klinische Verlauf korrelierte mit der vollständigen Rückbildung des KMÖ in der MRT. 6 Patienten (12 %) berichteten von nachhaltiger Besserung der Schmerzsymptomatik, das KMÖ war in der Kontroll- MRT deutlich rückläufig, jedoch noch nachweisbar. Bei 3 Patienten (6 %) sprach die BEMER-Therapie nicht an, Ursache in allen 3 Fällen war eine fortgeschrittene, mechanisch aktivierte Gonarthrose. Im Vorfeld der klinischen Beobachtung wurde den Patienten dringend ans Herz gelegt, die konsequente mechanische Entlastung für die Dauer der Studie beizubehalten. In 2 Fällen (4 %) wurde die körperliche/sportliche Aktivität vorzeitig wieder aufgenommen mit dem Ergebnis, dass ein Rezidiv des KMÖ am betroffenen Gelenk auftrat.

Knochenmarködem bei Gonarthrose vor (links) und nach (rechts) BEMER-Behandlung


Fazit

Der konsequente und frühzeitige Einsatz der MRT zur Abklärung unklarer Schmerzzustände
am Bewegungsapparat der unteren Extremitäten verhindert die Chronifizierung von KMÖ-Syndromen, unabhängig von deren Ätiologie. Verzögerte Diagnosen und Therapien gehen
mit schlechterer Prognose einher, insbesondere dann, wenn eine Zerstörung der osteochondralen Grenzzone eingetreten ist. Bisher beschränkte sich die Therapie auf die konsequente Entlastung des Gelenks, medikamentöse Analgesie, in früherer Zeit auf Entlastungsbohrungen der betroffenen osteochondralen oder enossalen Region sowie die intravenöse Gabe von BP im Off-Label-Use. Als erfolgreiche, einfach durchzuführende und nebenwirkungsfreie Behandlung erwies sich an knapp 50 Patienten die Physikalische Gefäßtherapie BEMER®. Komplette Remission mit Schmerzfreiheit, normaler Beweglichkeit und Belastbarkeit sowie Rückbildung des KMÖ in der MRT waren in 80 % der ätiologisch heterogenen Patientengruppe zu beobachten. Das vorgeschlagene, adjuvant einzusetzende „BEMER-Protokoll“ ist gegenüber invasiver Therapie (Entlastungsbohrung) und BP-Therapie (Nebenwirkungen) eine wertvolle Ergänzung in der Therapie zunehmend häufiger diagnostizierter KMÖ-Syndrome. Die BEMER-Therapie kann komplementär zur intravenösen Anwendung von BP durchgeführt werden. Klinische Beobachtungen hierzu laufen seit einigen Wochen und werden Gegenstand künftiger Publikationen sein.

Kommentare