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Beckenbodenerkrankungen der Frau: Ursachen, Diagnose & Therapie

Beckenbodenerkrankungen der Frau: Ursachen, Diagnose & Therapie


Dr. med. univ. Alois Astner ist Facharzt für Gynäkologie & Geburtshilfe mit eigener Praxis in Kufstein. Wertvolles klinisches Wissen und operatives Können im Bereich der Blasenschwäche der Frau und Beckenbodensenkung konnte er sich im Rahmen seiner 25-jährigen Berufserfahrung aneignen, u.a. im Rahmen eines 6-monatigen Aufenthaltes bei Pionier Prof. Farnsworth in Sydney (Australien).

 

CredoWeb: Wie kommt es zu einer Schwächung des weiblichen Beckenbodens?

 

Dr. Alois Astner: Die wesentlichste kausale Ursache für die Entstehung einer Beckenbodenstörung bei der Frau ist in der Evolution zu sehen. Durch das axiale Aufrichten aus dem Vierfüßler zum Zweibeiner werden durch die Schwerkraft die schwachen Strukturen des weiblichen Beckenbodens extremen Belastungen ausgesetzt.

 

Denn die anatomischen Öffnungen am Beckenboden für Harnblase, Scheide/Gebärmutter und Enddarm stellen per se Schwachstellen dar.

 

 

Zusätzlich wirken sich weitere Einflüsse, wie eine dispositionelle Bindegewebsschwäche, die physiologischen Veränderungen

 

  • während einer Schwangerschaft („weich“ machende Östrogene),
  • eine protrahierte vaginale Geburt bzw. ein Geburtstrauma,
  • Übergewicht bei Diabetes mellitus Typ II,
  • eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) bei Nikotinabusus,
  • alle durch einen postmenopausalen Hormonmangel bedingten Veränderungen im Rahmen des urogenitalen Alterns,
  • eine genetische Disposition, sowie
  • auch diverse Voroperationen

 


negativ auf die Beckenbodenfunktion aus.

 

Jahrzehntelange anstrengende körperliche Arbeit führt additiv zu einer enormen Belastung des weiblichen Beckenbodens. Bei gleichzeitig vorliegenden oben genannten Faktoren kann durch die chronische Zunahme des intraabdominalen Drucks ein Senkungszustand resultieren.

 

Allerdings wirken sich durchaus auch Nebenwirkungen von im hohen Alter allzuoft verabreichten Medikamenten (Problem der Polypharmazie) negativ auf den Beckenboden und den Verschlußmechanismus der Harnblase aus.

 

 

Es ist hinreichend erwiesen, dass vor allem

 

 

  • Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika),
  • Antihypertensiva (= Blutdrucksenker),
  • Diuretika (= harntreibende und blutdrucksenkende Mittel),
  • Anti-Parkinson-Mittel,
  • Opioide (= starke Schmerzmittel wie z.B. Morphium),
  • sowie vor allem Anticholinergika (= Wirkstoff zur Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) und als Standardtherapie bei einer überaktiven Blase)

 

für negative Auswirkungen auf die Beckenbodenfunktion verantwortlich sind.

 


 

CredoWeb: Wie äußern sich Beckenbodenbeschwerden?

 

Dr. Alois Astner: Die meisten postmenopausalen (nach dem Wechsel) Frauen mit Senkungsbeschwerden und Genitalprolaps (= teilweises oder vollständiges Vorfallen der Scheide, Blase, Gebärmutter) leiden wegen des komplexen medizinischen Problems, das viele unterschiedliche klinische Symptome zeigt, wie

 

 

  • ein Druckgefühl in der Scheide,
  • Ausbauchen der Scheidenhaut nach aussen,
  • chronische Schmerzen im Becken- und Rückenbereich,
  • Harninkontinenz mit Drang (Urge)und
  • erhöhter Frequenz zum Wasserlassen (Pollakisurie),
  • Nykturie (= nächtliches Harnlassen),
  • sexuelle Funktionsstörungen,
  • Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) sowie
  • einer Funktionsstörung des Enddarms (meist Obstipation = Verstopfung).

 


 

CredoWeb: Welche Beckenbodenerkrankungen kommen am häufigsten bei Frauen vor?

 

Dr. Alois Astner:  Die häufigsten Erkrankungen des weiblichen Beckenbodens umfassen

 

 

  • eine Senkung der weiblichen Geschlechtsorgane (Deszensus),
  • einen Vorfall (Prolaps) derselben,
  • eine Funktionsstörung der Harnblase mit Inkontinenz (Belastung und/oder Drang), Nykturie, Pollakisurie sowie durch die lokale Senkung bedingte Restharnbildung mit chronischen Harnwegsinfektionen,
  • eine chronische Obstipationsneigung sowie
  • chronische Schmerzen im Becken- und kaudalen Rückenbereich


 

CredoWeb: Wie erfolgt die Diagnosestellung solcher Erkrankungen?

 

 

Dr. Alois Astner: 

 

Entscheidend zur Stellung einer exakten individuellen Diagnose ist eine eingehende Anamnese.

 

Dabei geht es neben der Allgemeinanamnese inkl. Medikamenteneinnahme um die Fragen eines ungewollten Urinverlustes (Beginn, Art, Schweregrad), besteht ein Druckgefühl im Unterbauch, eventuell in Kombination mit Kreuz- und Rückenschmerzen sowie möglicherweise Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Diese können einerseits durch eine Senkung, aber auch durch eine hormonmangelbedingte genitale Atrophie bedingt sein.

 

Eine Urinuntersuchung gibt Aufschluss über einen Harnwegsinfekt bzw. ein asymptomatische Bakteriurie (= Bakterienwachstum im Urin ohne Beschwerden).

 

Im Anschluss einer ausführlichen Anamneseerhebung schließt sich das, meines Erachtens, wichtigste diagnostische Kriterium an, nämlich die gynäkologische Untersuchung, sowohl auf dem gynäkologischem Stuhl als aber auch im Stehen. Dabei sind lokale Probleme umgehend ersichtlich, die Ausdehnung eines Senkungszustandes wird in Ruhe, aber auch beim Pressen bzw. Husten in vivo beurteilt.

 

Simultan ermöglicht eine Vaginal-/Perinealsonographie eine umfassende bildliche Darstellung der topographisch-funktionellen Komponenten von Blase, Harnröhre, Vagina, Uterus sowie Beckenbodenmuskulatur in Ruhe sowie unter Belastung (Hustentest).

Gleichzeitig eignet sich die mittlerweile etablierte Vaginalsonographie ideal zur Bestimmung und Dokumentation der Restharnmenge.

 

Ein von der Patientin angefertigtes Miktionsprotokoll über 3-7 Tage gibt Auskunft über Trinkmenge, Anzahl der Toilettengänge tagsüber und nachts, Zeit des unkontrollierten Harnverlusts sowie der Anzahl an benutzten Vorlagen (sog. Padtest).

 

 

Eine ambulant durchführbare Zystoskopie gewährt relativ rasch Einblick in das Innere der Harnblase, Veränderungen des Urothels sowie ev. Fremdkörper bzw. Steine können dadurch umgehend visualisiert werden.

 

Weitere Untersuchungen ergänzen die Diagnostik. Hierzu zählen ein Uroflow zur Messung der Dauer des Harnflusses sowie der mittleren und maximalen Harnflussrate. Eine Urodynamik dient der Objektivierung und Quantifizierung des Beschwerdebildes sowie ferner der Zuordnung von Symptomatik und Pathophysiologie; eine Zystotonometrie ermittelt den Druck in der Harnblase und in der Harnröhre bei verschiedenen Füllungszuständen.

 

Allerdings gilt hier zu bemerken, dass eine an sich aufwendige urodynamische Messung nicht bei jeder Patientin sinnvoll und schon gar nicht erforderlich ist. Diese Spezialuntersuchung sollte einem ausgewählten Klientel mit unklaren bzw. komplexen Situationen wie speziellen Fragestellungen bzw. bei eventuellen Rezidiverkrankungen vorbehalten sein.

 

Eine kostenintensive sowie aufwändige dynamische MRT-Untersuchung (= Magnetresonanztomographie) sollte nur zur Abklärung spezieller Fragestellungen bei komplexen Erkrankungen des Beckenbodens herangezogen werden.

 

 

CredoWeb: Wie lassen sich Beckenbodenerkrankungen therapieren?

 

 

Dr. Alois Astner: 

 

Im Voraus gilt hinsichtlich jeglicher Therapieform zu betonen, dass nicht der Grad der Ausprägung einer Senkung in die therapeutischen Überlegungen hineinspielt, sondern vor allem das durch einen vorhandenen Senkungszustand daraus resultierende klinische Beschwerdebild.

 

Es gibt Frauen, bei denen man eine deutlich fortgeschrittene Senkung des weiblichen Genitales im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung verifizieren kann, diese aber zu relativ wenig oder gar keinen Beschwerden führt. Andererseits klagen Frauen bei milder Ausprägung des Senkungszustandes über doch deutlich belastende Symptome.

 

Die Therapie einer symptomatischen Senkung des weiblichen Genitale gliedert sich in einen konservativen oder operativen Bereich.

 

Begonnen wird konservativ, nach eingehender Beratung auch hinsichtlich eventuell vorhandener Risikofaktoren wie Übergewicht, Alkohol sowie Koffein, mit einer lokalen Östrogentherapie bei allen postmenopausalen Patientinnen mit Harninkontinenz.

 

Simultan, wenn noch nicht geschehen, dient ein Beckenbodentraining unter fachgerechter Anleitung zur Stärkung der lokalen Muskelkraft; unter Umständen in Kombination mit Elektrostimulation und Biofeedback.

 

Allen betroffenen Frauen sollten primär vaginale Pessare in Kombination mit einer lokalen Östrogensubstitution angeboten werden; erfahrungsgemäß verbessert sich der Verschlussmechanismus der Harnblase durch die korrekte Einlage eines Pessars bei sehr vielen Frauen.

 

 

Von medikamentöser Seite bieten sich zwei unterschiedliche Ansätze:

 

Die tägliche Einnahme von Duloxetin, einem Wirkstoff aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), stellt eine Therapieoption dar. Duloxetin beeinflusst durch einen erhöhten Sphinktertonus die Muskulatur des Blasenschließmuskels in der Füllungsphase. Dadurch ergibt sich ein positiver Effekt auf die Belastungs- und Dranginkontinenzepisoden.

 

Wegen beachtlicher Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Obstipation, Schwindel, Schlaflosigkeit, Müdigkeit) ist Duloxetin jedoch einschleichend zu dosieren. Diese Nebenwirkungen führen allerdings auch leider zu einer hohen Therapieabbruchrate.

 

Bei einer reinen Dranginkontinenz (Urge) stehen diverse Anticholinergika zur Wahl. Diese können oral oder gar auch als Pflaster transdermal appliziert werden. Im Wesentlichen hemmen diese Substanzen an den sog. Muskarinrezeptoren im Bereich der Harnblase die Wirkung von Acetylcholin (= einer der wichtigsten Neurotransmitter). Die erwünschte Hauptwirkung zeigt sich in einer Krampflösung in der glatten Muskulatur der Harnleiter und Harnblase (M. detrusor vesicae).

 

Allerdings ist auch beim Einsatz dieser Anticholinergika Vorsicht geboten, denn durch die im ganzen Körper vorhanden Muskarinrezeptoren erwachsen durchaus ernst zu nehmende Nebenwirkungen, wie z.B. Mundtrockenheit, Obstipation, Müdigkeit, Akkomodationsstörungen sowie kardiale Rhythmusstörungen. Diese Nebenwirkungen bedingen oftmals durch Auswirkungen auf das tägliche Leben, u.a. Verkehrstüchtigkeit, ein Absetzen der Medikation, die Compliance hängt wesentlich von der vorherigen Aufklärung und Patientenführung ab.

 

In vielen Fällen ist allerdings bei unzureichender Wirkung oder gar Versagen der konservativen Methoden eine operative Wiederherstellung der Beckenboden- und Harnröhrenfunktion zur endgültigen Sanierung der Inkontinenz unumgänglich. Unabdingbar erscheint eine weitreichende Aufklärung über die geplante Methode, deren Erfolgsraten sowie erdenkliche Komplikationen.

 

 

Folgende operative Therapiemöglichkeiten gibt es:

 

 

a)     spannungsfreie midurethrale Bänder (TVT)

b)     offene/laparoskopische Kolposuspension (Burch)

c)      Bulking Agents

d)     operative Prolapssanierung

 

 

ad a) spannungsfreie midurethrale Bänder (TVT)

 

Suburethrale spannungsfreie Bänder (TVT – tension free vaginal tape) wurden aufgrund ihrer Effektivität, der geringen Invasivität und der raschen postoperativen Erholung der Patientin schnell in die Primärtherapie der Belastungsinkontinenz aufgenommen und stellen heute eigentlich den Standard einer operativen Therapie bei Belastungsharninkontinenz bei der Frau dar.

 

Bei dieser von Prof. Ulmsten 1996 aus Schweden erstmals beschriebenen Methode wird ein nicht resorbierbares Mesh-Band unter die Harnröhrenmitte gelegt. Mittlerweile gibt es viele Variationen dieser Methode (klassisch retropubisch, transobturatorisch). Ev. Vor- und Nachteile sind bei der jeweiligen Methode zu beachten.

 

Fachgerecht durchgeführt liegen die Langzeiterfolgsraten nach einer midurethralen TVT-Bandeinlage nach 10 Jahren bei ca. 90%.

 

ad b) offene/laparoskopische Kolposuspension (Burch)

 

Vor der Implementierung der TVT-Bänder als Standardtherapie zur operativen Therapie einer Blasenschwäche galt die Kolposuspension nach Burch als Standardtherapie.

 

Dabei wird der Blasenhals durch Haltenähte, die von der Scheide bis zu den Schambeinästen reichen, angehoben und fixiert. Dadurch werden Harnröhre und Blasenhals in eine Position gebracht, bei der eine optimale Druckübertragung für den Harnröhrenverschluss erzielt wird. In der Literatur liegen die Erfolgsraten zwischen 66 und 100%.

 

 

ad c) Bulking Agents

 

Bei dieser operativen Therapieform handelt es sich um ein seit knapp über 100 Jahren bereits bekanntes Verfahren zur Therapie der Belastungsinkontinenz. In dieser Zeit änderten sich jedoch die hierzu verwendeten Substanzen merklich, welche nach submuköser Injektion in das proximale Drittel der Urethra durch sogenannte „Aufquellen – bulking“ infolge einer lokalen Narbenbildung zu einer Einengung des Urethralumens führen und dadurch die Kontinenzrate verbessern.

 

War es früher Teflon, so sind nach Silikon mittlerweile neuere Substanzen in Erprobung. Eine Therapie mit „Bulking Agents” kann komplikations- und schmerzarm durchgeführt werden und führt bei einem eng umschriebenen Patientengut zu guten Ergebnissen.

 

 

ad d) operative Prolapssanierung

 

Zur Behebung einer ausgeprägten Senkung bzw. eines Vorfalls des weiblichen Genitals stehen wiederum 2 Optionen zur Verfügung. Diese lassen sich in Standardoperationen ohne Fremdmaterial bzw. in die sogenannte netzgestützten Operationen unterteilen.

 

Zur Primärversorgung eines Senkungszustandes kommen je nach Beteiligung des jeweiligen Kompartiments eine Colporrhaphia anterior et/sive posterior in Kombination mit einer Fixation des Scheidenendes bzw. bei Uteruserhalt der Portio uteri im Sinne eines Amreich-Richter in Frage.

 

Das Ausmaß der operativen Radikalität sollte sich am lokalen Befund, den klinischen Beschwerden, vor allem aber an der Erfahrung des Operateurs orientieren.

 

Bei einem weit fortgeschrittenen Senkungszustand im Sinne eines Prolaps genitalis totalis bzw. im Rahmen einer Rezidivsituation nach bereits einmal oder gar schon mehrfach erfolgten operativen Interventionen, bieten sich Operationen mit synthetischen Implantaten an. Diese Fremdmaterialen dienen zur Stärkung des ohnehin bereits sehr schwachen und nicht mehr funktionstüchtigen eigenen Gewebes.

 

 

Auch hier ist eine weitreichende Aufklärung der Patientin über den OP-Verlauf, die realistischen Heilungsraten, die mögliche Komplikationsrate sowie die postoperativen Verhaltensmaßnahmen unabdingbar, vor allem um ev. medikolegalen Diskussionen möglichst wenig Platz zu geben.

 

 

CredoWeb: Wie hält man seinen Beckenboden fit und stark?

 

 

Dr. Alois Astner: 

 

Aufgrund der oben umfassend dargestellten Punkte wird allein schon aus dem Blickwinkel der Evolution betrachtet die Funktion der Harnblase, des Enddarmes sowie des muskulären Beckenbodens im Laufe des Lebens bei den meisten Menschen zweifelsohne schlechter. Deshalb ist ein dementsprechend frühes Dagegenwirken unabdingbar.

 

Dies beginnt schon im jungen Erwachsenalter mit der richtigen Position beim Anheben schwerer Lasten bzw. Gegenstände. Das permanente Tragen schwerer Lasten ist für Frauen generell schlecht.

 


Ab dem Zeitpunkt der ersten Geburt ist der Beginn eines Beckenbodentrainings unter fachgerechter Anleitung eine unabdingbare Voraussetzung, um der ohnedies über die kommenden Dekaden einschleichenden Gewebeschwäche frühzeitig entgegen zu wirken.

 

Ab der Menopause sollten dann die natürlichen Hormone substituiert werden, dies verbessert durch Beseitigung der lokalen Genitalatrophie wiederum die Blasenverschlussfunktion nachweislich.

 

Eine vernünftige, gesunde Lebensweise mit Einschränkung überflüssiger Konsumgüter, allen voran Alkohol und Nikotin, sowie das Beibehalten bzw. die Reduktion eines normalen Körpergewichts dienen nicht nur dem Beckenboden, sondern schützen auch unser Herz-Kreislaufsystem vor allzu frühen Erkrankungen mit durchaus letalem Ausgang.

 

Zu guter Letzt sollte man aber bei offenkundigen Problemen mit dem Beckenboden bzw. einer bereits evidenten Inkontinenz den Frauenarzt diesbezüglich offen ansprechen.

Denn Blasenschwäche sollte in Zeiten wie diesen wirklich kein Tabuthema mehr sein!

 

Zusammenfassend gilt, dass Beckenbodenerkrankungen bei Frauen generell sehr häufig sind, durch deren klinische Probleme die Lebensqualität durchaus massiv einschränken können, aber nach fachgerechter Diagnostik das Leiden keinesfalls als schicksalshaft hinzunehmen ist, sondern eine Heilung bzw. zumindest eine wesentliche Besserung der Probleme ermöglicht.

 

 

 

Interview: Christina Neumayer/CredoWeb

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