Schonende Herz-OP ohne Skalpell hat die Kardiologie revolutionär verändert - Statement Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz Weidinger, 2. Medizinischen Abteilung mit Kardiologie und internistischer Intensivmedizin. Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien; Past-President und Pressereferent der ÖKG

In diesem Jahr feiern wir in der Kardiologie einen wichtigen, runden Geburtstag: Im September wird es genau 40 Jahre her sein, dass der deutsche Kardiologe Andreas Grüntzig in Zürich erstmals an einem Patienten ein verengtes Herzkranzgefäß ohne chirurgische Öffnung des Brustkorbes  mit einem Ballonkatheter aufgedehnt hat. Warum diese Pionierleistung nicht nur auf der bevorstehenden Jahrestagung der ÖKG, sondern auch auf dem Europäischen Kardiologenkongress der ESC (European Society of Cardiology) ein großes Thema darstellen wird, ist leicht erklärt: Selten hat eine Entwicklung die Behandlungsmöglichkeiten einer ganzen Fachrichtung so revolutionär verändert. Heute werden 85 bis 90 Prozent der Patientinnen und Patienten mit Gefäßverengungen (Stenose) mit dieser Methode behandelt.

Einfache und sichere Behandlung ohne Skalpell

Das Verfahren klingt nicht nur bestechend einfach, es ist mit der heutigen Technik und ausgereiften Gerätschaften auch weitgehend sicher durchführbar. Bei einer PCI (perkutane Koronarintervention) wird ein dünner, biegsamer Katheter durch die Arm- oder Beinarterie in das verengte Gefäß vorgeschoben, mit zunächst nicht entfaltetem Ballon im Bereich der Verengung positioniert und schließlich mit Flüssigkeit gefüllt. Dieser Druck sorgt dafür, dass sich das Gefäß wieder aufweitet. Dafür sind häufig 20 bar nötig, also fast das Zehnfache des Drucks, den unsere  Autoreifen aushalten.

Stents: Die zweite Revolution

Seit Anfang der 1990er Jahre – und das war die zweite Revolution in der perkutanen Behandlung – stehen uns Stents zur Verfügung, also kleine Metallprothesen, die im Anschluss an eine Ballondilatation zum Offenhalten des Gefäßes eingeschoben werden. Inzwischen erhalten neun von zehn Patienten nach einer PCI-Behandlung ein solches Mini-Implantat eingesetzt, um einen Wiederverschluss (Restenose) zu verhindern. Seit rund 15 Jahren sind das nicht mehr nur einfache Metallgeflechte (Bare metal stent) sondern sogenannte Drug eluting stents, die mit Wirkstoffen beschichtet  sind, die der Restenose (Wiederverengung) zusätzlich entgegenwirken.

Kathether-Verfahren senken Sterblichkeit und ersparen Bypass-Operationen

Man kann diese Errungenschaft nicht hoch genug einschätzen: Es ist neben den verbesserten medikamentösen Therapien ganz sicher der Kombination von Katheteruntersuchung, Ballon-Aufdehnung und abschließender Stent-Implantation zu verdanken, dass Patienten nach einem Herzinfarkt heute eine weitaus geringere Sterblichkeit haben als früher. Vor vier Jahrzehnten ist noch fast jeder Dritte, der es nach einem Infarkt ins Krankenhaus geschafft hat, gestorben. Heute sind es weniger als fünf Prozent. Mittlerweile hat sich die PCI soweit bewährt, dass vielen Patienten dadurch eine belastende Bypass-Operation erspart werden kann. In Österreich war die Anzahl koronarer Revaskularisations-Operationen 2003 erstmals sogar rückläufig, während PCI deutlich zunehmen. Heute werden verschlossene Herzgefäße viermal häufiger mit minimalinvasiver Technik behoben.

Das erspart vielen Patienten nicht nur einen weitaus invasiveren Eingriff über den offenen Brustkorb mit Herz-Lungen-Maschine, der mit allen Risiken der Wundheilung und einem meist zweiwöchigen Krankenhausaufenthalt verbunden ist. Für viele stellt diese Methode überhaupt erst die Chance dar, eine effiziente Behandlung für ihr krankes Herz zu erhalten. Heute sehen wir immer ältere Patienten mit einer Vielzahl von weiteren Krankheitsbildern, von denen viele aufgrund ihrer Konstitution für eine Bypass-Operation nicht mehr in Frage kämen.

Katheter-gestützte Aortenklappen-Implantation: Günstig nicht nur bei hohem Operationsrisiko

Neue Studienergebnisse gibt es auch zur Katheter-gestützten Aortenklappenimplantation (TAVI), die sich für eine zunehmend größere Zielgruppe von Herzklappen-Patienten als Methode der Wahl etablieren kann. Daten aus klinischen Studien wie PARTNER II und SURTAVI haben inzwischen gezeigt, dass insbesondere eine über die Oberschenkelarterie (transfemoral) durchgeführte TAVI nicht nur bei Menschen mit hohem, sondern auch bei mittlerem Operationsrisiko mit vergleichbarer kurzfristiger Sterblichkeit verbunden ist wie die konventionelle Operation am offenen Herzen. Die TAVI-Zielgruppe könnte sich in absehbarer Zeit noch erweitern.

Minimalinvasive Behandlung auch bei schweren Fällen erfolgreich

Umso erfreulicher ist, dass sich die Indikationen für eine PCI laufend erweitern: Mittlerweile können wir auch Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen oder Hauptstammstenosen sehr erfolgreich im Katheterlabor behandeln. Wie die vor kurzem publizierte große Multicenter Studie EXCEL gezeigt hat, sind moderne medikamentenfreisetzende Stents auch in diesen besonders sensiblen Fällen genauso sicher und effizient wie die Bypasschirurgie.

In der im  New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie wurden nur Patienten mit wenig oder mittelgradig komplexen Hauptstamm-Stenosen untersucht. Bei der Kurzfristbetrachtung war die PCI dabei sogar überlegen: In den ersten 30 Tagen nach der Intervention waren 4,9 Prozent der PCI-Behandelten entweder gestorben oder hatten einen  Schlaganfall bzw. Herzinfarkt erlitten. In der Gruppe mit Bypasschirurgie trat eines dieser Ereignisse bei 14,7 Prozent ein.

Nach drei Jahren hatten sich die Unterschiede allerdings ausgeglichen: In der Stentgruppe kam es bei 15,4 Prozent und in der Gruppe mit Bypass-Chirurgie bei 14,7 Prozent der Patienten zu einem dieser Endpunktereignisse. Nach den Regeln der Statistik heißt das: Die PCI ist zumindest in diesem Zeitfenster der Chirurgie nicht unterlegen.

Widersprüchliche Studienergebnisse

Ein wenig relativiert wurde dieses Bild allerdings durch die fast zeitgleich publizierte NOBLE-Studie. Hier waren die Ereignisraten in beiden Gruppen nach einem Jahr noch gleich, nach fünf Jahren waren die Ergebnisse für die chirurgische Intervention allerdings signifikant besser: 29 Prozent der Patienten in der PCI-Gruppe, aber nur 19 Prozent in der Bypass-Gruppe waren gestorben, brauchten einen Bypass oder hatten einen Herzinfarkt bzw. Schlaganfall. Wie diese widersprüchlichen Ergebnisse zu erklären sind, wissen wir noch nicht genau. Das könnte entweder durch Unterschiede bei der Rekrutierung der Studienteilnehmer oder durch unterschiedlich verwendete Stents bedingt sein. Oder die Unterschiede der beiden Methoden zeigen sich erst bei längerer Betrachtung. Da die NOBLE-Studie über fünf Jahre, die EXCEL-Untersuchung aber nur über drei Jahre lief, werden wir das wohl erst bei einem Follow Up nach weiteren zwei Jahren wissen.

In der Praxis jeden Einzelfall individuell beurteilen

Für die tägliche Praxis bedeutet das keinen großen Unterschied. Selbst wenn sich die Langfristüberlegenheit der Bypass-OP bestätigen sollte, werden wir dabei lernen, welche Patienten mit einer PCI schlechter ausgestiegen sind und können im Einzelfall dann noch genauer beurteilen, welche Methode in welchen Fällen die bessere Wahl ist. Wie Prof. Roithinger bereits betont hat, ist es auch jetzt schon unser Bestreben, neben den Leitlinien immer auch die individuellen Voraussetzungen jedes Einzelnen zu berücksichtigen. Deshalb werden schwierige Fälle bei uns im Haus immer im Heart-Team gemeinsam mit den Chirurgen besprochen, um für jeden Patienten die bestmögliche Entscheidung treffen zu können.

Quellen:

Herzkathetereingriffe in Österreich im Jahr 2008 (mit Audit 2004 bis 2009)
Mühlberger V, Pachinger O; Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2010; 17(3-4), 93-96

Morice MC et al. Outcomes in Patients With De Novo Left Main Disease Treated With Either Percutaneous Coronary Intervention Using Paclitaxel-Eluting Stent or Coronary Artery Bypass Graft Treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiav Surgery (SYNTAX) Trial. Circulation 2010; 121:2645-2653

Stone GW et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. New Engl J Med 2016; 31. Oktober; doi: 10.1056/NEJMoa1610227

Mäkikallio T et al. Pecutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomized, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2016; 31. Oktober; doi: 10.1016/S0140-6736(16)32067-0