OA Dr. Schreiber über Diagnostik und Therapie bei der Tuberkulose.

Diagnostik - Keimnachweis

Es wird zwischen einer offenen und einer geschlossenen Tuberkulose unterschieden. Wann ist eine Tuberkulose offen? Nur dann, wenn die Bakterien direkt nachweisbar sind, entweder aus dem Sputum oder aus der Bronchiallavage. Alle Patienten mit einem Verdacht auf Tuberkulose werden bronchoskopiert.

Für den direkten Keimnachweis gibt es drei Verfahren:

1) Klassische Ziehl-Neelsen-Färbung

2) PCR (Mykobakterien DNA-Nachweis)

3) Kultur

Wenn ein Patient mindestens einen oder mehrere positive Befunde hat, ist die TBC als offen zu betrachten. Neben der offen gibt es die geschlossene Tuberkulose. Der Patient zeigt klassische Symptome (siehe: Mythos Tuberkulose), er hat entsprechende radiologische Veränderungen und kommt vielleicht aus einem Risikoland. Man kann zwar die drei erwähnten Untersuchungen machen, es führt aber zu keinem Keimnachweis. Nun liegt es an der Erfahrung des Arztes, ob mit einer Therapie angefangen wird oder nicht. Behördlich gemeldet gehören sowohl die offene, als auch die geschlossene TBC.

Diagnostik – Haut- und Bluttests und andere Verfahren

Zur Diagnostik kommt noch mehr dazu. Wir verwenden den Mendel-Mantoux-Test (Hauttest) als Nachweis von Antikörpern. Ist dieser positiv, bestätigt das aber nur, dass ein Kontakt zur TBC vorhanden war, er ist aber auch positiv bei geimpfte Patienten und bei atypischen Mykobakteriosen. Außerdem sind 10% der Tests falsch negativ. Der Mendel-Mantoux-Test ist also nur richtungsweisend, aber nicht beweisend. Viel genauer ist jetzt mittlerweile der IGRA Bluttest. Es existieren derzeit zwei verschiedene Formen: der Quantiferon und der T-Spot.TBC – Test. Diese sind viel sensitiver und wirklich nur dann positiv, wenn Mykobakterien tuberculosis vorhanden sind. Allerdings kann auch dieser Bluttest nicht zwischen der aktiven (10%) und der latenten (90%) TBC unterscheiden. Insgesamt haben ein Drittel der Menschheit einen positiven IGRA-Test, das ist sehr viel.

Der zweite wichtige Teil einer Diagnose ist die Anamnese, an dritter Stelle stehen die Bildgebenden Verfahren. Das klassische Röntgenbild mit einer Kaverne (einem Loch in der Lunge), das ist aber wieder nur ein Anhaltspunkt und nicht beweisend, da es sich auch um eine abszedierende Pneumonie oder andere Erkrankungen (Sarkoidose) handeln kann. Für ein exaktes Arbeiten, sollte auch immer ein CT gemacht werden. Auch histologische Befunde zeigen nur die Richtung an.

Ein weiterer Parameter, der gemessen wird, ist der CRP-Wert (Entzündungswert). Ein Wert von 0 bis 8 mg/l ist normal. Bei der TBC ist der CPR-Wert gar nicht bis minimal erhöht. Hat ein Patient einen Wert von 300 ist klar, dass es sich um eine Lungenentzündung handelt und nicht um eine Tuberkulose. Man kann auch in serösen Körperflüssigkeiten, z.B. einem Pleurapunktat, den ADA-Wert (Adenosin-Desaminase, einchemischer Marker) messen. Ab einer gewissen Höhe ist dieser für Tuberkulose nahezu beweisend.

Das sind momentan die Säulen der Diagnose. Ein direkter Keimnachweis wäre am einfachsten. Schwieriger wird es, wenn nach und nach die Bausteine zusammengefügt werden müssen.

Welche Erfolgsquote haben Lungenfachärzte in Österreich bei der Behandlung von Tuberkulose? Was ist eine resistente Tuberkulose?

Die unkomplizierte normale Tuberkulose hat eine Erfolgsquote von 95-100%. Bei der MDR-TBC (multi-drug-resistant) sind es ca. 80%. Bei der XDR-TBC (extensively-drug-resistant) liegt die Erfolgsquote bei 60-80%. Aber das sind zum Glück sehr seltene Fälle. Es gibt in Österreich nur zwei Stationen, die sich mit MDR und XDR Tuberkulosen beschäftigen. Das sind wir und das Team rund um OA Dr. Rudolf Rumetshofer in Wien (Otto-Wagner-Spital). Letztendlich läuft die Behandlung der resistenten Tuberkulose entweder über meine oder seine Station.

Die Therapie bei normaler TBC besteht aus einer vierfachen Kombination der Antibiotika Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid. Seit 1965 therapiert man so. Diese werden alle gleichzeitig gegeben, wobei man alle vier zwei Monate lang gibt und weitere vier Monate nur noch Isoniazid und Rifampicin über. Die Therapie dauert insgesamt sechs Monate (bei bestimmten Organbefällen auch länger) und es wird sowohl die offene als auch die geschlossene TBC damit therapiert.

Die MDR-TBC ist eine resistent auf Isoniazid und Rifampicin, d.h. da bleiben von den gängigen Antibiotika nur mehr zwei über. Aber alles andere wirkt. Es gibt dann noch weitere 10-15 Antibiotika, die ebenfalls gut bei der Tuberkulose wirken. Aufgrund der vielen Nebenwirkungen und weil sie sehr teuer (bis zu 130.000 € für 2 Jahre) sind, werden diese Antibiotika nicht als „first line“ gegeben. Bei XDR-TBC wirken Isoniazid und Rifampicin und die Substanzgruppen der Fluorchinolone (wie Avelox und Ciproxin) sowie ein bis drei der folgenden iV-Medikamente: Kanamycin: Capreomycin und Amikacin. Die Mindesttherapie-Dauer bei MDR/XDR-TBC beträgt lt. WHO Empfehlung 20 Monate.

Europaweit gab es im Jahr 2005 ungefähr 30.000 Fälle von MDR-TBC und XDR-TBC, 2010 waren es bereits 360.000 Fälle. Das hat sich also mehr als verzehnfacht. Da müssen wir unbedingt etwas tun und dagegen steuern.

Bildquelle: pixabay

Dieser Artikel wurde mit Unterstützung vom Key Account Mangerin Birgit Lopez, BSc erstellt.
Lesen Sie auch den Artikel: Mythos Tuberkulose